Учетная первичная медицинская документация может классифицироваться в зависимости от вида медицинской организации, в которой она используется:

· медицинская документация, используемая в стационарах (медицинская карта стационарного больного, история родов, история развития новорожденного, журнал учета приема больных и отказа в госпитализации и др.);

· медицинская документация, используемая в поликлиниках (амбулаториях) (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта ребенка и др.);

· медицинская документация, используемая в учреждениях судебно – медицинской экспертизы (заключение эксперта, акт судебно – медицинского освидетельствования и др.);

· медицинская документация, используемая в стоматологических клиниках (медицинская карта стоматологического больного и др.);

· медицинская документация, используемая в клиниках, занимающихся услугами с использованием методов вспомогательных репродуктивных технологий (индивидуальная карта донора спермы, индивидуальная карта донора ооцитов, журнал учета искусственных инсеминаций и др.).

Перечень некоторых форм учётной медицинской документации с подразделением её на группы в зависимости от функционального назначения и применения по типам медицинских учреждений

1. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах

· Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (Учетная форма 001/у)

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

· Медицинская карта стационарного больного (Учетная форма 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

· Температурный лист (Учетная форма 004/у)

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.

· Статистическая карта выбывшего из стационара (Учетная форма 066/у)

«Статистической карты выбывшего из стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при больничном учреждении, дневного стационара при амбулаторно-поликлиническом учреждении, стационара на дому» (далее Карта выбывшего) является статистическим учетным документом, содержащим сведения о пациенте, выбывшем из стационара (дневного стационара). Заполняется на всех выбывших из стационара (дневного стационара) любого типа, в том числе родильниц. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

· Листок учета движения больных и коечного фонда стационара (Учетная форма 007/у)

Учетная форма N 007/у-02 является первичным учетным документом, на основании которого ведется ежедневный учет движения больных и использования коечного фонда в отделении, стационаре. Эта учетная форма позволяет следить за изменением коечного фонда и движением больных. Кроме того, она обеспечивает возможность регулировать прием больных в стационаре, так как в графах 20 и 21 формы N 007/у указывается наличие свободных мест.

Листок учета движения больных и коечного фонда заполняется в каждом отделении, выделенном в составе больницы в соответствии со сметой и приказами вышестоящего органа управления здравоохранением.

· Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (Учетная форма 009/у)

2. Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)

· Медицинская карта амбулаторного больного (Учетная форма 025/у-87)

Медицинская карта амбулаторного больного» (далее - Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".

· Контрольная карта диспансерного наблюдения (Учетная форма 030/у)

"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

· Талон на прием к врачу (Учетная форма 025-4/у-88)

"Талон амбулаторного пациента" (далее - Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.

3. Медицинская учетная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)

· Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (Учетная форма 028/у)

"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.

В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.

· Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (Учетная форма 027/у)

· Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (Учетная форма 058/у)

· Журнал учета инфекционных заболеваний (Учетная форма 060/у)

· Справка о временной нетрудоспособности при заболевании вследствие опьянения или действий, связанных с опьянением, а также отравления алкоголем (Учетная форма 094/у)

· Справка о временной нетрудоспособности студентов, учащихся профтехучилищ о болезнях, карантине ребенка, посещающего школу, детское дошкольное учреждение (Учетная форма 095/у)

· Направление на исследование крови в ИФА на СПИД (Учетная форма 264/у-88)

· Направление на исследование крови на СПИД в реакции иммуноблота (Учетная форма 265/у-88)

Существует и другая учетная документация, применяемая на станциях скорой помощи, в санитарной авиации, учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, находящихся в составе ЛПУ.

В основном медицинская документация используется в системе здравоохранения, но ряд документов предназначен для применения вне его. К ним, например, относится "Фельдшерская справка о смерти" (форма № 106-1/у), "Медицинское свидетельство о рождении" (форма № 103/у), "Листок нетрудоспособности", являющиеся основанием для регистрации в органах загса случаев рождений и смертей, а также для учета всех случаев заболеваний с временной утратой трудоспособности.

Первичную учетную документацию используют для составления отчетности, имеющей официальные формы и порядковые номера. Формы отчетов приказом МЗ РФ № 413 от 30 декабря 2002г. «Об утверждении учетной и отчетной медицинской документации». В работе с медицинской документацией важная роль принадлежит средним медработникам, особое место среди которых занимают медицинские статистики, входящие в штаты всех лечебно-профилактических учреждений.

Основная медицинская документация в поликлинике (амбулатории).

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СТУДЕНТОВ:

Ознакомительная экскурсия по детской поликлиники: основные структуры и службы. Знакомство с работой регистратуры детской поликлиники. Правила оформления журнала вызовов на дом. Расписание работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб.

Работа в кабинете участкового педиатра: составление (ознакомление) годового отчета участкового врача. Обязанности медперсонала детской поликлиники. Знакомство с учетной медицинской документацией. Правила оформления медицинской документации при первичном обращении больного ребенка.

Работа в кабинете зав.отделением: ознакомление с основными показателями деятельности детской поликлиники.

Задание к самостоятельной работе:

составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме – см. «Отработка практических умений и навыков»;

оформление учебной медицинской документации (не менее 3-х видов) – см. «Отработка практических умений и навыков»;

запись в Дневник расписания работы участковых педиатров, специалистов, вспомогательных кабинетов и служб данной поликлиники.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ:

Основная литература:

Поликлиническая педиатрия: учебник / под ред. А.С.Калмыковой.- 2-е издание, перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2011.- 706 с.

Поликлиническая педиатрия: учебник для вузов / под ред. А.С. Калмыковой. - 2-е изд., - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 720 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //

Руководство по амбулаторной поликлинической педиатрии / под ред. А.А. Баранова. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2006.- 592 с.

Руководство по амбулаторно-поликлинической педиатрии / под ред. А.А.Баранова. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа. 2009. - 592 с.[Электронный ресурс] – Доступ из сети Интернет. ‑ //http://www.studmedlib.ru/disciplines/

Дополнительная литература:

Виноградов А.Ф., Акопов Э.С., Алексеева Ю.А., Борисова М.А. ДЕТСКАЯ ПОЛИКЛИНИКА. – М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2004.

Руководство участкового педиатра / под ред. Т.Г. Авдеевой. – М.: ГЭОТАР-Медиа. 2008.- 352 с.

Участковый педиатр: справочное руководство: учебное пособие / под ред.Рзянкиной М.Ф., Молочный В.П. - издание 3-е. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 313 с.

Черная Н.Л. Участковый педиатр. Профилактическая медицинская помощь: учебное пособие. – Ростов на Дону: Феникс. 2006.- 284 с.

[Электронный ресурс] Виноградов А.Ф. и др.: учебное пособие /Тверской гос. мед. акад.; Практические умения и навыки для студента, обучающегося по специальности «педиатрия», [Тверь]:; 2005 г. 1 эл.опт. д.(CD–ROM).

Программное обеспечение и Интернет-ресурсы:

1.Электронный ресурс: режим доступа: // www . Consilium - medicum . com .

каталог медицинских ресурсов INTERNET

2.«Медлайн»,

4.Каталог «Корбис»,

5.Профессионально-ориентированный сайт: http :// www . Medpsy.ru

6.Консультант студента: www.studmedlib.ru (имя – polpedtgma; пароль – polped2012; код – X042-4NMVQWYC)

Знание студентом основных положений темы занятия:

Примеры тестов исходного уровня:

1. Ведущим звеном в охране здоровья детей является:

а. Амбулаторное звено;

б. Стационарное звено;

*в. Амбулаторно-поликлиническое звено.

2. На каждый врачебный участок предусмотрено:

*а. 1 ставка участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры;

б. 1 ставка участкового врача и 2 ставки патронажной медсестры;

в. 1 ставка участкового врача и 1,5 ставки патронажной медсестры;

г. 2 ставки участкового врача и 1 ставка патронажной медсестры.

3. Общее количество детей на врачебном участке не должно превышать:

а. 500 детей;

б. 600 детей;

в. 700 детей;

*г. 800 детей;

д. 1000 детей.

Примеры тестов и типовых задач заключительного уровня:

1. Вася П., 3 года, оформляется в детский сад. Перечислите какие документы заполняет участковый врач?

*а) историю развития ребенка - эпикриз, выписку из истории развития ребенка.

б) историю развития ребенка, индивидуальную карту ребенка 026/у.

2. Кем осуществляется допуск ребенка к посещению ДДУ?

*б) комиссией в составе заведующих терапевтическим дошкольно-школьным отделениями поликлиники;

в) участковым педиатром.

3. В каком документе будут отражены результаты осмотра ребенка перед поступлением в школу?

а) в истории развития ребенка, в выписке из истории развития ребенка.

б) в истории развития ребенка, в учетной форме 066/у;

*в) в индивидуальной карте ребенка (посещающего ДДУ, школу и т.д.) ф. 026/у -2000.

4. Какие документы оформляет участковый врач при экспертизе временной нетрудоспособности по уходу за больным ребенком?

а) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы, книга справок о временной нетрудоспособности ф.295.

б) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.

*в) история развития ребенка, ф. 112/у; листок временной нетрудоспособности; справка о временной нетрудоспособности, справка, разрешающая посещение ДДУ или школы.

5. Какие документы оформляет участковый врач при первичном обращении ребенка с острым заболеванием?

а) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у.

*б) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; книга записи вызовов врача на дом, ф.031/у.

в) история развития ребенка, ф. 112/у; статистический талон, ф.025-2/у; талон на прием к врачу ф.025-4/у.

Отработка практических умений и навыков:

1.Выбор и оформление студентом предложенной медицинской документации на занятии (учебная документация) – не менее трех видов;

2.Составление годового отчета участкового педиатра (на рабочем месте участкового врача) по предложенной схеме:

Сегодня является неотъемлемым элементом деятельности работника здравоохранения. Во многих учреждениях созданы специальные архивы для бумаг разного рода. Далее рассмотрим порядок ведения медицинской документации.

Общие сведения

Под медицинской документацией следует понимать систему бланков установленного образца. Они предназначаются для регистрации результатов диагностических, терапевтических, санитарно-гигиенических, профилактических и прочих мероприятий. используется также при анализе и обобщении сведений.

Форма

Принятый на федеральном уровне Приказ "О ведении медицинской документации" предусматривает особые нормы для бланков, используемых в учреждениях здравоохранения. Большая часть данных фиксируется в разных документах. Например, это может быть история болезни, результат исследования, рецепт, направление на диагностику или терапию и так далее. Ведение медицинской учетно-отчетной документации предполагает заполнение тех или иных разделов, составление таблиц, схем и прочего. Специалисты должны уметь заполнять предусмотренные стандартные бланки.

Основные данные

Ведение медицинской учетно-отчетной документации осуществляется с целью сбора и последующего обобщения таких сведений, как:

Унификация сведений

Во всех однотипных учреждениях осуществляется ведение первичной медицинской документации, установленной перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т. д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом. Существуют определенные правила ведения первичной медицинской документации. Они предусматривают унификацию бумаг. Существующие формы ведения медицинской документации позволяют существенно облегчить обработку сведений. Утвержденные Минздравом стандартные бланки приспособлены для механизированного анализа с использованием ЭВМ.

Ведение медицинской учетно-отчетной документации: основные задачи

Заполненные в соответствии со стандартами бланки отражают объем и характер деятельности учреждений. Ведение медицинской документации в поликлинике, например, необходимо для дальнейшего планирования мероприятий, направленных на улучшение состояния здоровья и оказание помощи гражданам. Кроме того, обеспечивается поступление статистической информации в органы управления здравоохранением на различных уровнях. Соблюдая правила ведения первичной медицинской документации, специалисты способствуют формированию адекватной деятельности учреждений в целом.

Основные стандарты по заполнению

Среди важнейших требований, которые предъявляются к ведению документации, относят:

• Своевременность и полноту записей.
• Медицинскую грамотность.
• Достоверность.

Медицинская документация - это бумаги, которые имеют исключительно служебное назначение. В связи с этим она должна быть доступна тем лицам, которые пользуются ею на профессиональном уровне.

Карта пациента

Она считается главным медицинским документом. Карта заводится на каждого посетителя. Характер патологии, частота и продолжительность визитов, диагноз, назначенная терапия не оказывают никакого влияния на требования к ведению медицинской документации. Как правило, заполнение карты осуществляется при каждом посещении врача. Специалист вносит в нее сведения о жалобах пациента, поставленном диагнозе, назначенных лекарствах, ходе терапии и ее эффективности.

Специфика карты

Нормы по заполнению данного документа, как и прочих бумаг медучреждения, установлены в специальном Приказе Минздрава от 2004 года. В частности, специалистам предписано вносить в карту данные как временного, так и постоянного характера. К последним относят несколько пунктов, обязательных для заполнения. В первую очередь это личные данные больного. Также обязательно составление таблицы уточненных диагнозов. Она находится на обложке карты. К постоянным сведениям относят также информацию об инвалидности и прочих тяжелых патологиях. И, наконец, в число пунктов, обязательных для заполнения, входят результаты плановых осмотров. Отдельную карту заводят на каждого больного стационара, а также больничного отделения. Особый образец заполняется при эвакуации.

Выписной эпикриз

Ведение медицинской документации в поликлинике предполагает не только сбор сведений непосредственно в том учреждении, которое посещает пациент. В карту заносятся данные и о лечении, проходившем за его пределами. Для этого используется Если человек некоторое время проходил лечение в больнице, то его карта, естественно, в течение этого периода находилась в учреждении, где он стоит на учете. Поскольку правила ведения медицинской документации обязывают включать в нее все сведения, касающиеся здоровья гражданина, то делается выписка из его истории болезни. Выписной эпикриз вклеивается в карту.

Ведение медицинской документации в стационаре

Кроме прочих, установленных Минздравом бумаг, в данном учреждении заполняется специальный бланк. Им является форма 027/у. Она заменяет выписной эпикриз. Заполненный бланк 027/у выдается непосредственно в стационаре. Эта справка используется также в случаях, когда необходимо дополнить сведения в одной карте информацией из другой. Такие ситуации возникают, в частности, когда больной посещает сразу несколько учреждений. Так как правила ведения медицинской документации обязывают всегда заводить на больного карту, не подлежащую выносу за пределы больницы или поликлиники, то их образуется в указанном случае несколько.

Особенности заполнения

По сути, выписной эпикриз, как и форма 027/у, представляет собой краткую историю болезни. Выдается она после выписки из учреждения. Собственно, поэтому документ так и называется - выписной. В нем отражаются результаты лечения. Здесь следует сказать, что этот документ, в принципе, является разновидностью эпикриза в широком понимании этого слова. Последний выступает в качестве заключения, определенного суждения в отношении причин патологии, процесса и характера терапии, изменений состояния больного, итогов лечения и так далее.

Справки

Эти документы имеют свою специфику. От прочих бумаг они отличаются направленностью и прямой связью непосредственно с больными. Последнее обусловлено тем, что оформляются они с целью передачи пациенту для предъявления по месту требования. В наиболее развернутом виде составляются справки описательного типа. Однако в практике их существует не так много. Обычно справки имеют сокращенный вид. В качестве одного из ярких примеров можно привести упомянутый выше эпикриз. Или же справки в садик или школу.

Распространенные ошибки заполнения

В числе наиболее часто встречающихся нарушений ведения документации в учреждении можно назвать следующие:

Необходимо отметить, что многие описательные документы, в частности, выписной эпикриз или непосредственно история болезни требуют от специалиста немалых усилий. Тем не менее, невозможно обойтись без процедуры их заполнения.

В заключение

Законодательство, регулирующее сферу здравоохранения, постоянно совершенствуется. Учитываются международные стандарты, принимаются новые нормы, касающиеся заполнения и ведения учетно-отчетных документов в учреждениях. На правительственном уровне решается задача по обеспечению работников наиболее эффективными инструментами для сбора и обобщения данных. Вместе с тем государство ставит цель облегчить работу врача, создать условия, при которых оформление соответствующих документов будет не мешать его основной деятельности, а способствовать ей. Грамотное ведение медицинской документации имеет важнейшее государственное и социальное значение сегодня.

Федеральное агентство по образованию

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

Санкт-Петербургский Государственный Университет Сервиса и Экономики

Институт Региональной Экономики и Управления

Контрольная работа

По курсу: «Статистика системы здравоохранения и медицинского страхования»

на тему: «Первичная медицинская статистическая документация»

Выполнила студентка 3 курса

Заочной формы обучения

Специальность 080502.65 здр (у)

«Экономика и управление на

предприятии в сфере

здравоохранения»

группа № 0608 здр (у)

Матюшова Юлия Сергеевна

Шифр № З.У.8.63.021

Проверил:

Санкт-Петербург

Введение………………………………………………………………………………..….4

1.1. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах……..…….5

1.2. Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)………11

1.3. Медицинская, первичная документация, используемая в стационарах и поликлиниках (амбулаториях)…………………………………………………………………………...29

1.4. Медицинская первичная документация других типов лечебно-профилактических учреждений……………………………………………………………………………….35

Список литературы……………………………………………………………………….38

ВВЕДЕНИЕ

Документация медицинская - система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.
Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная первичная мед. документация, установленная перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т.д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом РФ.
Унификация документов значительно облегчает разработку материалов, создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.
Медицинский учет отражает объем и характер работы учреждений здравоохранения и необходим для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медпомощи населению, оценки качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения медико-статистической информацией органов управления здравоохранением различных уровней.
По своему назначению учетные документы делятся на несколько групп. Документы первой группы предназначены для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений. К этим документам в стационарных учреждениях относятся «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у), а также ее важнейшие модификации: «Медицинская карта прерывания беременности» (форма № 003-1у), «История родов» (форма № 096/у); история развития новорожденного (форма № 097/у). Аналогом этих документов в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у-87) и «История развития ребенка» (История развития ребёнка) (форма № 112/у): в дошкольных и школьных учреждениях - «Медицинская карта ребенка» (форма № 026/у); в женских консультациях - «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма 111/у). Существуют также карты, адаптированные к деятельности специализированных учреждений (диспансеров), например «Медицинская карта больного туберкулезом» (форма № 081/у).
Вторая группа учетных документов предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медпомощи. Эти документы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у); «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.
Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. К ним, в частности, относится «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма № 039/у), в котором ежедневно учитываются отработанное время, количество принятых больных и лиц, обследованных с профилактической целью; «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у); «Журнал учета процедур» (форма № 029/у) и др.
Существует также документация, используемая на станциях скорой помощи, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, входящих в состав медицинских учреждений, в санитарно-профилактических учреждениях.

В основном мед. документация применяется в системе здравоохранения, но ряд документов используется также органами и учреждениями других ведомств. например, «Врачебное свидетельство о смерти» - форма № 106/у (см. Свидетельство о смерти), «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у), Листок нетрудоспособности являются основанием для регистрации рождений и смертей, заболеваний с временной утратой трудоспособности, для выплаты различных пособий, получения льгот и пр.
Первичная мед. документация используется для составления медицинской отчетности - системы документов установленной формы, представляемых различными медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранением вышестоящим органам. Основу медицинской отчетности составляют годовые отчеты учреждений и органов управления здравоохранением. Имеется также ряд отчетов более частой периодичности: о движении инфекционных заболеваний, о заболеваниях туберкулезом, раком и др. Основным документом медицинской отчетности является унифицированный «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (форма № 1 - годовая). Учреждения здравоохранения представляют документы общегосударственной статистической отчетности в установленные сроки. Запрещается направлять отчеты в непредусмотренные адреса, по формам, не утвержденным Госкомстатом СССР, а также вводить в учреждениях первичную учетную документацию, не утвержденную Минздравом СССР. Персональная ответственность за соблюдение отчетной дисциплины возложена на руководителей учреждений. Предусмотрена система административных мер, направленных на борьбу с преднамеренными искажениями отчетности, с представлением недостаточно проверенных данных.
Основные требования, предъявляемые к заполнению мед. документации: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Мед. документация по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным.

1.1. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма N 001/у)

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.
Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме N 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. N 002/у.
В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.
Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма N 002/у)

Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.
Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. N 113/У), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (форма N 096/у.). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.
В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк.

Медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.
Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).
Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.
Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. N 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.
Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. N 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.
При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).
Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. N 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Медицинская карта прерывания беременности (форма N 003-1/у)

Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.
Строка "название операции" заполняется после производства операции.
Строки "диагноз клинический", "диагноз при выписке", "осложнения" заполняются при выписке больной из стационара.
Примечание: при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (форма N 003/у).

История родов (форма N 096/у)

История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу*(1).
В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.
Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.
Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.
За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.
В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.
Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.
При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.
Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Документация медицинская

Система документов установленной формы, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических, санитарно-гигиенических и других мероприятий, а также для их обобщения и анализа.

Во всех однотипных медицинских учреждениях ведется унифицированная первичная Д. м., установленная перечнем, в котором указаны вид документа (бланк, журнал и т.д.), формат и сроки его хранения. Образцы учетных форм и правила их заполнения содержатся в альбоме, утвержденном Минздравом СССР, Формы отчетности органов и учреждений здравоохранения, инструктивно-методические указания по их заполнению, порядок и сроки направления отчетов утверждает Госкомстат СССР.

Унификация документов значительно облегчает разработку материалов, создает условия для механизированной обработки данных с применением электронно-вычислительной техники.

Медицинский учет отражает объем и характер работы учреждений здравоохранения и необходим для планирования мероприятий по улучшению состояния здоровья и оказания медпомощи населению, оценки качества и эффективности деятельности медицинских учреждений, обеспечения медико-статистической информацией органов управления здравоохранением различных уровней.

По своему назначению учетные документы делятся на несколько групп. Документы первой группы предназначены для записей результатов наблюдения за состоянием больного в период его лечения и лечебно-диагностических назначений. К этим документам в стационарных учреждениях относятся «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у), а также ее важнейшие модификации: «Медицинская карта прерывания беременности» (форма № 003--1у), «История родов» (форма № 096/у); история развития новорожденного (форма № 097/у). Аналогом этих документов в амбулаторно-поликлинических учреждениях являются «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у--87) и «История развития ребенка» (История развития ребёнка) (форма № 112/у): в дошкольных и школьных учреждениях -- «Медицинская карта ребенка» (форма № 026/у); в женских консультациях -- «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма 111/у). Существуют также карты, адаптированные к деятельности специализированных учреждений (диспансеров), например «Медицинская карта больного туберкулезом» (форма № 081/у).

Основными направлениями развития охраны здоровья населения и перестройки здравоохранения СССР в двенадцатой пятилетке и на период до 2000 года предусмотрено сократить количество учетных и отчетных материалов. Это требует изменения объема и содержания медицинской документации. Так, утвержденная в 1987 г. новая форма медицинской карты амбулаторного больного включает долговременную и оперативную информацию, что позволяет при обращениях пациента к специалистам поликлиники (амбулатории) по поводу заболевания или при профилактическом осмотре заполнять специальные вкладыши (путем подчеркивания или вписывания в соответствующие графы), которые вклеиваются в карту.

Вторая группа учетных документов предназначена для обеспечения преемственности и взаимосвязи между отдельными этапами (звеньями) оказания медпомощи. Эти документы содержат основные сведения о заболевших и служат оперативным сигналом для проведения необходимых санитарно-профилактических и лечебных мероприятий. К ним относятся «Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного» (форма № 027/у); «Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку» (форма № 058/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, венерической болезни, трихофитии, микроспории, фавуса, чесотки, трахомы, психического заболевания» (форма № 089/у); «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования» (форма № 090/у) и др.

Третья группа документов отражает в основном объем выполняемой медперсоналом работы. К ним, в частности, относится «Дневник работы врача поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации» (форма № 039/у), в котором ежедневно учитываются отработанное время, количество принятых больных и лиц, обследованных с профилактической целью; «Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки)» (форма № 116/у); «Журнал учета процедур» (форма № 029/у) и др.

Существует также документация, используемая на станциях скорой помощи, в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, лабораториях, входящих в состав медицинских учреждений, в санитарно-профилактических учреждениях.

Наряду с сокращением количества форм учета, возникает потребность в новых учетных документах. Особое место среди них занимает «Карта учета диспансеризации» (форма № 131/у--86), которая, с одной стороны, дает возможность поликлинике (амбулатории) провести персональный учет населения, проживающего на территории обслуживания и прикрепленного для прохождения ежегодной диспансеризации; с другой -- осуществить учет проведенных лабораторно-инструментальных исследований, обследований специалистами в соответствии с установленным объемом.

В основном Д. м. применяется в системе здравоохранения, но ряд документов используется также органами и учреждениями других ведомств. например, «Врачебное свидетельство о смерти» -- форма № 106/у (см. Свидетельство о смерти), «Медицинское свидетельство о рождении» (форма № 103/у), Листок нетрудоспособности являются основанием для регистрации рождений и смертей, заболеваний с временной утратой трудоспособности, для выплаты различных пособий, получения льгот и пр.

Первичная Д. м. используется для составления медицинской отчетности -- системы документов установленной формы, представляемых различными медицинскими учреждениями и органами управления здравоохранением вышестоящим органам. Основу медицинской отчетности составляют годовые отчеты учреждений и органов управления здравоохранением. Имеется также ряд отчетов более частой периодичности: о движении инфекционных заболеваний, о заболеваниях туберкулезом, раком и др. Основным документом медицинской отчетности является унифицированный «Отчет лечебно-профилактического учреждения» (форма № 1 -- годовая). Учреждения здравоохранения представляют документы общегосударственной статистической отчетности в установленные сроки. Запрещается направлять отчеты в непредусмотренные адреса, по формам, не утвержденным Госкомстатом СССР, а также вводить в учреждениях первичную учетную документацию, не утвержденную Минздравом СССР. Персональная ответственность за соблюдение отчетной дисциплины возложена на руководителей учреждений. Предусмотрена система административных мер, направленных на борьбу с преднамеренными искажениями отчетности, с представлением недостаточно проверенных данных. медицинский документация регистрация учет

Основные требования, предъявляемые к заполнению Д. м.: достоверность, медицинская грамотность, полнота и своевременность записей. Д. м. по своему характеру относится к документам сугубо служебного назначения и должна быть доступна только лицам, профессионально с ней связанным.

Первичная медицинская карточка

Первичная медицинская карточка -- это документ, оформляемый по результатам медицинской сортировки на первом этапе медицинской эвакуации. Она заводится на пострадавших, нуждающихся в дальнейшей эвакуации, а на лиц, не нуждающихся в эвакуации, и лиц, не нуждающихся в медицинской помощи уже на первом этапе медицинской эвакуации, она не заводится. Заполненная медицинская карточка приобретает юридическую значимость, поскольку подтверждает факт поражения пострадавшего и даёт ему право быть эвакуированным в тыл.

Медицинская карта -- медицинский документ, в котором лечащими врачами ведётся запись истории болезни пациента и назначаемого ему лечения. Медицинская карта амбулаторного больного является основным медицинским документом пациента, проходящего обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических условиях. Она заполняется на каждого больного при первом обращении за медицинской помощью в ЛПУ. Медицинская карта амбулаторного больного на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л».

Медицинская документация -- это документы установленной формы, предназначенные для регистрации результатов лечебных, диагностических, профилактических, реабилитационных, санитарно-гигиенических и других мероприятий. Она позволяет обобщать и анализировать данную информацию. Медицинская документация является учетной и отчетной, её держателем выступают медицинские учреждения, следовательно, врачи медицинских учреждений несут ответственность за неправильное оформление соответствующих документов.

Медицинская документация - совокупность документов - носителей медико-статистической информации о состоянии здоровья отдельных лиц, различных групп населения, об объеме, содержании и качестве медицинской помощи и деятельности медицинских учреждений; в России медицинская документация является обязательной, единой и унифицированной, используется для управления здравоохранением и планирования организации деятельности по охране здоровья населения.

Медицинская документация отчетная - медицинская документация, представляющая собой сводные статистические документы, содержащие сведения о состоянии и деятельности медицинских учреждений за определенный отрезок времени.

Медицинская документация учетно-оперативная статистическая - медицинская документация, представляющая собой документы первичного учета, отражающие отдельные элементы повседневной работы медицинских учреждений, помогающие организовать эту работу и используемые для составления отчетной медицинской документации.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Понятие и виды деловых документов. Особенности документального сопровождения медицинской деятельности. Изучение системы документов, предназначенных для регистрации данных лечебных, диагностических, профилактических и других мероприятий, их анализа.

курсовая работа , добавлен 10.12.2014


Организация работы дневных стационаров. Анализ развития стационарозамещающих форм медицинской помощи. Проведение диагностических, лечебных, профилактических мероприятий больным. Характеристика медицинского эффекта деятельности дневного стационара.

курсовая работа , добавлен 17.06.2011


Характеристика повреждений верхних конечностей. Особенности применения лечебной физкультуры. Основные периоды медицинской реабилитации как комплекса лечебных и профилактических мероприятий. Лечебная гимнастика при вывихах и переломах верхних конечностей.

презентация , добавлен 27.03.2016


Определение понятия пищеблока медицинского учреждения. Рассмотрение основных требований к размещению пищеблока в больнице. Изучение санитарно-гигиенических принципов работы, планировки помещений. Санитарное содержание оборудования, инвентаря и посуды.

презентация , добавлен 25.10.2014


Патогенез и патологическая картина дизентерии. Диагностика кишечных инфекций на основании анамнестических, эпидемиологических и клинических данных. Проведение лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических мероприятий. Профилактика сальмонеллеза.

курсовая работа , добавлен 22.03.2015


Общие сведения о туберкулезе, понятие его профилактики. Анализ эффективности профилактических мероприятий по борьбе с туберкулезом, проводимых медсестрой терапевтического участка. Санитарно-просветительская и разъяснительная работа среди пациентов.

курсовая работа , добавлен 28.09.2016


Группы медицинской учетной документации ее назначение. Анализ деятельности стационара и поликлиники. Наименование учетно-отчетных документов, используемых в данных учреждениях. Основные показатели качества и эффективности стационарной медицинской помощи.

презентация , добавлен 07.04.2014


Медицинский долг. Фармацевтическая ответственность. Неоказание помощи больному. Нарушение санитарно-гигиенических и санитарно-противоэпидемических правил. Противозаконные составление и выдача подложных медицинских документов. Работа с наркотиками.

реферат , добавлен 14.12.2007


Обеспечение санитарно-гигиенического благополучия населения. Основные определения и понятия гигиенического нормирования. Цель, задачи и принципы гигиенического нормирования. Основные виды гигиенических нормативных документов. Нормы окружающей среды.

презентация , добавлен 25.09.2017


Медицинская сортировка, ее организация на этапах медицинской эвакуации. Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи. Лечебно-эвакуационные мероприятия как важнейшая составная часть медицинского обеспечения боевых действий войск.